been kijkt.'.
Spreekuurgesprekken kunnen op allerlei manieren beschouwd en bestudeerd worden. In dit artikel wordt uitgegaan van de visie van de sociologisch georiënteerde gespreksanalyse, veelal aangeduid als conversatie-analyse. Die benadering verschilt van een aantal andere doordat niet uitgegaan wordt van de deelnemende personen en hun bedoelingen, of van de brede maatschappelijke verhoudingen waarin de interactie is ingebed, maar van de wijze waarop het gesprek al doende zijn organisatorische vorm krijgt. Ik kan hier slechts een summiere schets geven van deze benadering en de belangrijkste resultaten ervan. Ik baseer me daarbij in de eerste plaats op eigen onderzoek (1), aangevuld met het werk van anderen die in deze richting werken (2).
Mijn eigen onderzoek is gebaseerd op een vrij uitgebreid en gevarieerd corpus opnamen van normale, alledaagse huisartsconsulten, gemaakt in de jaren tussen 1975 en '85 in diverse huisartspraktijken in Nederland. Uit dat corpus zijn een beperkt aantal gesprekken uitgekozen voor nadere studie, terwijl ter aanvulling ook delen van andere gesprekken bestudeerd zijn. Die nadere studie bestaat uit een zorgvuldige transcriptie van het desbetreffende gesprek of fragment, gevolgd door een beschrijving van de gang van zaken in het desbetreffende gesprek(sdeel) in termen van een inherente gespreksorganisatie, met name wat betreft de organisatie van de opeenvolging van uitingen en uitingsdelen (sequentiële analyse) (3). De uitspraken die als resultaat van deze studie gepresenteerd worden hebben een kwalitatief en analytisch karakter, ze geven een organisatorische beschrijving van wat ik hier aanduid als de normale vorm van het spreekuur, alsmede van aangetroffen variaties daarop. Zulk onderzoek leidt in principe niet tot kwantitatieve uitspraken over gedragingen (van artsen en/of patiënten) of over samenhangen tussen gedragingen en omstandigheden (leeftijd, geslacht en andere kenmerken van deelnemers, aard van de klachten, etc.). Het corpus opnames, c.q. de daaruit geselecteerde gesprekken, vormen geen steekproef uit alle huisartsconsulten in Nederland gedurende de genoemde periode.
Mijn bespreking blijft onvermijdelijk globaal en doet te kort aan de talloze variaties die men in het materiaal kan aantreffen. De betekenis van die variaties lijkt echter vooral gelegen te zijn in hun afwijking van de normale vorm die hier geschetst wordt. Die vorm moet niet opgevat worden als een gemiddelde, of als een door mij geponeerd normatief ideaal, maar als mijn beschrijving van een abstract model dat deelnemers lijken te hanteren om spreekuursituaties te interpreteren en vorm te geven. Hoewel ik mijn hier gerapporteerde bevindingen in hoofdzaak beperk tot de resultaten van mijn eigen onderzoek, komen deze in grote lijnen overeen met wat men in het werk van andere onderzoekers aantreft, zowel betreffende Nederlands als buitenlands materiaal. Natuurlijk zijn er variaties in aanpak, terwijl er ook aanwijzingen zijn voor verschillen tussen consulten in verschillende talen, culturen, en systemen van gezondheidszorg. Die laatste verschillen betreffen zaken als taalmiddelen, beleefdheidsvormen, interactiestijlen en 'sfeer'. In deze bijdrage gaat het echter om een meer fundamenteel niveau van organisatie, dat als het ware het kader beschrijft waarin zulke variaties opgemerkt kunnen worden. Voor zover in het volgende over het veel of weinig voorkomen van gedragingen e.d. gesproken wordt is dat tentatief en illustratief bedoeld.
Als de patiënt binnenkomt volgen er eerst enkele uitwisselingen met een begroetend karakter, dan kan de patiënt gaan zitten en steekt hij (5) van wal, hiertoe veelal uitgenodigd door de arts. Vaak is die uitnodiging heel open ('vertel het es'), soms ook specifieker op de patiënt en diens geschiedenis gericht ('dat is een hele:: hh ·h geschiedenis met jou geweest in eh januari hè / ja ( ) (.) / en dat is toen dat is (.) sindsdien goed gegaan?') (vgl. 3).
De manier waarop patiënten vertellen waarvoor ze komen kan heel
verschillend zijn, maar overwegend beginnen ze met een samenvattende beschrijving
van hun klachten: '·hh nou dokter ik heb de laatste twee weken maagpijn
(.) en als ik eet
h dan is het net of er hier wat begint te bewegen
hierin / hmmhm / ook als ik drink'.
Vaak wordt die presentatie gebracht als een verhaal: eerst iets
over de achtergrond, dan de aanloop en ten slotte een cumulatie in dat
wat tot het actuele bezoek geleid heeft: een nieuwe klacht, een plotselinge
verergering, het feit dat de klachten nog niet verdwenen zijn. Veel aspecten
van de vormgeving van klachtpresentaties lijken niet zo zeer ontworpen
om de arts technisch adequaat te informeren, als wel om de komst naar het
spreekuur te rechtvaardigen. Er wordt bezorgdheid uitgedrukt en die wordt
aan de arts voorgelegd. En er wordt verwezen naar de eerdere medische geschiedenis.
Opvallend is dat zulke vertellingen vaak geen expliciet verzoek
bevatten, maar toch zonder verdere problemen door de arts als verzoeken
worden behandeld: de arts stelt vragen over de klachten, doet onderzoek,
stelt een diagnose en geeft een advies of doet een behandeling. Als patiënten
al iets als een verzoek formuleren, dan is dat een verzoek om onderzoek:
'nou dokter ik wou da(t)
u 's naar me been kijkt.'.
Na afronding van de klachtpresentatie, maar vaak al voordat zo'n afronding gegeven wordt, komt de arts met vragen naar aanleiding van het vertelde, of met vragen die daar geen onmiddellijke (duidelijke) relatie mee hebben. Soms wordt ook meteen overgegaan tot de een of andere vorm van onderzoek. In veel gevallen gaat het zo dat de arts eerst wat doorpraat over de klachtpresentatie en dan een afzonderlijk onderzoek initieert, als om de ideeën die bij hem zijn opgekomen nader te beproeven.
Vroeg of laat komen de resultaten van deze exploraties en onderzoekingen ter sprake, veelal eerst in de vorm van een (eventueel voorlopige) diagnose, daarna als behandelingsvoorstel of advies, of wordt de mogelijkheid van verwijzing, laboratoriumonderzoek of iets dergelijks opgeworpen. Het is opvallend dat artsen er kennelijk vaak op uit zijn de instemming van de patiënt te verwerven, zowel voor de diagnose als voor het advies, de behandeling of de verwijzing.
Is er uiteindelijk een beslissing genomen en is die aanvaard, dan kan de zaak verder afgewikkeld worden, met name administratief. Vaak gebruiken patiënten die periode om, als het ware incidenteel, nog andere onderwerpen ter sprake te brengen, of terug te komen op hun overwegingen om te consulteren; ook worden in deze fase wel eens niet-medische onderwerpen aangesneden of grapjes gemaakt. Dan wordt het consult meestal met instructies en afspraken afgerond, waarna men afscheid neemt.
In de praktijk komen natuurlijk allerlei afwijkingen voor, o.a. afhankelijk van allerlei omstandigheden. Die afwijkingen lijken echter zonder grote problemen in termen van de geschetste normale vorm begrepen te kunnen worden, bij voorbeeld in de zin dat bepaalde onderdelen dan als het ware overbodig zijn en dus alleen maar aangeduid hoeven te worden.
Hoewel deze kern zeker herkenbaar is in de consulten die zich in de praktijk voordoen, zijn er verschillende complicaties die het verloop minder doorzichtig kunnen maken. Eén daarvan is de omstandigheid dat de aard van het probleem waar het om gaat vaak niet zonder meer helder is: er zijn wel ziekte-aanwijzingen, problematische ervaringen, ongerustheid, maar de patiënt weet niet (precies) wat er aan de hand is. Het probleem is, bij wijze van spreken, zelf het probleem. Het consult heeft zodoende een dubbelkarakter: eerst gaat het over de vraag 'wat is er aan de hand?', dan over 'wat is er aan te doen?'.
Door de wijze waarop patiënten hun presentatie veelal vormgeven laten ze in het midden wat ze precies van de arts verwachten, voor welke dienst ze zich eigenlijk tot hem wenden. Met name tonen ze geen keuze tussen twee mogelijkheden: hetzij alleen een verheldering van het probleem, een diagnose, hetzij tevens een bijdrage aan de oplossing van dat probleem, een advies of behandeling. Het is alsof zij alleen maar materiaal leveren om de arts op weg te helpen, maar de verdere gang van zaken aan deze overlaten. In de meeste gevallen nemen artsen vaak al tijdens en anders meteen na de klachtpresentatie de leiding van het gesprek op zich en wikkelen het af volgens de bovengeschetste normale vorm. Met andere woorden, hoewel patiënten vaak in het midden laten wat en 'hoeveel' ze van de arts verlangen, krijgen zij veelal 'het volledige pakket'. Dat kan er toe leiden dat zij niet krijgen wat ze willen, bij voorbeeld geruststelling, en wel wat ze niet willen, bij voorbeeld een recept.
Uit de manier waarop patiënten aan het begin van het consult hun klachten naar voren brengen spreekt een terughoudendheid ten aanzien van het vertonen van medische kennis, die men ook in de vorm waarin zij dat eventueel later in het gesprek doen kan herkennen: aarzelend, met veel vertoon van onzekerheid, etc. Het komt nogal eens voor dat patiënten zelf een heel duidelijk idee hebben over wat er met hen aan de hand is, maar dat pas tersluiks laten blijken als de arts hen zijn diagnose heeft gegeven. Het lijkt alsof overwegingen van ritueel respect ten aanzien van de deskundigheid van de arts een heldere verwoording van de diensten die men wenst te ontvangen belemmert (6). En omgekeerd krijgt men wel eens de indruk dat sommige artsen een nadrukkelijk verzoek om een bepaald recept of een doorverwijzing inderdaad opvatten als een aantasting van hun rituele status als professional en expert. Kortom, de realisering van de dienstverlening wordt gecompliceerd door overwegingen van ritualiteit die samenhangen met het leek/expert verschil.
Aan de andere kant lijkt het voor de arts ook praktische voordelen te hebben om vrij snel na de klachtpresentatie de loop van het gesprek in handen te nemen en ongeacht de mogelijke wensen van de patiënt het gesprek een relatief gestandaardiseerde vorm te geven, waarin eerst het probleem en dan de oplossing centraal staat. Op die manier blijft het consult beter hanteerbaar, dan wanneer de arts meer aan de patiënt over zou laten. Door naar aanleiding van de uitingen van de patiënt een vrij specifiek en behandelbaar probleem te selecteren, kan de arts toewerken naar het verlenen van een concrete dienst, zoals het voorschrijven van een medicijn (6), die werkt als een oplossing (voor het moment). Als die dienst verleend is kan het gesprek op natuurlijke wijze afgesloten worden, wat met allerlei andere manieren om het gesprek te organiseren veel minder gemakkelijk gedaan kan worden.
Verschillende auteurs hebben geconstateerd dat er in veel medische contacten sprake is van een meer of minder sterke spanning tussen twee verschillende interactiestijlen, aan de ene kant een door de arts gedomineerde, zakelijke en op dienstverlening gerichte stijl en aan de andere een veel minder formele, op expressie gerichte stijl, die de vorm krijgt van het vertellen van verhalen en het tonen van begrip voor de daarin tot uitdrukking gebrachte ervaringen (vgl. o.m. 7 en 8). Men zou kunnen zeggen dat op bepaalde momenten verschillende sociale vormen convergeren of zelfs interfereren. In mijn eigen werk (1: 142-74) heb ik getracht te laten zien dat er ook nog andere convergenties op kunnen treden, met name met vormen ontleend aan de psycho-therapie.
De interactievorm die correspondeert met het verlenen van concrete diensten lijkt dus de basis te vormen voor de organisatie van de meeste spreekuurgesprekken. De realisering van die vorm wordt, wat betreft het patiëntenaandeel, tot op zekere hoogte belemmerd door rituele verplichtingen ten opzichte van de expertise van de arts. En verder wordt de dienstverlening in de praktijk gecompliceerd door de interferentie van andere vormen, zoals het vertellen van verhalen en het geven van gesprekstherapie, die een andere relatiebasis veronderstellen en die andere effecten hebben. Eén belangrijk punt voor artsen daarbij is dat die andere vormen minder goed beheersbaar zijn.
og, (.) doet 't pij:n
(0.6) / nee dat niet, (.) / nee:, (.) en die voet
omhoog (1.1) ook
niet? () / nee.'. Die vragen worden veelal niet ingebed in uitleg over
de voortgang van het spreekuur: de achterliggende redenering van de arts
om juist dat te vragen wordt niet geopenbaard. Daarin toont de arts zich
de professional die aan leken geen onmiddellijke verantwoording schuldig
is. De patiënt heeft zijn lekenduidingen verwoord en moet zich nu
laten ondervragen om de expert in staat te stellen zich een oordeel te
vormen.
De antwoorden, die patiënten geven, bestaan vaak uit twee delen,
eerst het letterlijke, precieze antwoord, dan de een of andere uitwerking
daarvan, soms een toevoeging die in het geheel niet gevraagd was (vgl.
9). Op zulke toevoegingen wordt door artsen vaak niet
of nauwelijks gereageerd, zoals in het vervolg van de voorafgaande ondervraging:
'ook niet? () / nee. /
·hh//hh / 't is steeds
//die spi- / en BUIG 'm 's (0.5) ja:
. / ·hh (.) knie:ën
is 't niet h//oor e:h / (°neu:)' (vgl. 10).
Überhaupt wordt het reageren door artsen op wat patiënten vertellen gekenmerkt door grote terughoudendheid (9, 11). Artsen horen kennelijk wel wat patiënten al dan niet gevraagd vertellen, dat blijkt soms later in het gesprek, maar ze laten niet of nauwelijks zien wat ze daarmee doen. Pas het eindprodukt van hun informatieverwerking komt strategisch verpakt in diagnose en advies terug in het gesprek. Artsen beperken hun reacties veelal tot korte ontvangstsignalen, die vooral een gesprekssturende functie lijken te hebben (9:157-8). Ze geven geen oordeel, tonen slechts in beperkte mate medeleven en laten nauwelijks zien wat zij belangrijk vinden en wat niet. Het is denkbaar dat de tendens bij patiënten om veel te herhalen, ongevraagd informatie toe te voegen, etc. samenhangt met zo'n terughoudendheid in het reageren van artsen.
Conversatie-analytisch onderzoek is in eerste instantie niet gericht op het formuleren van adviezen aan deelnemers, maar de daarin verworven inzichten zouden daar in tweede instantie wel voor gebruikt kunnen worden (1: 326-49). Het zou dan bij voorbeeld kunnen gaan om het laten zien van de mogelijk effecten van bepaalde kenmerken van de stijl van deelnemers, zoals eerder gesuggereerd ten aanzien van de terughoudendheid in het reageren van artsen. Ook kan men op basis van de organisatorische structuur wijzen op bepaalde strategische mogelijkheden en dilemma's. En verder kan men bepaalde in de bestaande literatuur geformuleerde adviezen kritisch evalueren op basis van verworven inzichten in de werking van typen uitingen, zoals samenvattingen (vgl. 12)
2. Zie het genoemde werk (1) voor uitgebreide literatuurverwijzing en uitleg over vrijwel alle in dit artikel genoemde zaken.
3. Ik ga hier verder niet in op de video-analyse van medische consulten; zie m.n. het werk van Christian Heath (2).
4. Deze fragmenten worden weergegeven met behulp
van een verzameling transcriptie-symbolen. Enkele hiervan zijn: goed:
nadruk, ·hh, resp hh: hoorbare in- en uitademing, ee:n: klankverlenging,
(1): pauze in seconden, (.) heel kleine pauze, resp. : stijgende en
dalende toonhoogte, ? vragende intonatie, / scheidt uitingen van verschillende
sprekers, // moment waarop de volgende uiting begint.
5. Waar 'hij' 'hem' of 'zijn' staat, is 'zij' of 'haar' mede bedoeld.
6. Vgl. in dit verband de bevindingen van Frankel
(4) en West (5) dat het vooral artsen
zijn die de vragen stellen en patiënten die ze beantwoorden, terwijl
de weinige vragen die patiënten naar voren brengen vaak aarzelend
gebracht worden en/of weinig succes hebben.
* * *
(2) Heath, C., Body Movement and Speech in Medical Interaction. Cambridge: Cambridge University Press, 1986
(3) Heath, C., 'The opening sequence in doctor-patient interaction'. In: P. Atkinson & C. Heath, eds. Medical Work: Realities and Routines. Farnborough: Gower, 1981: 71-90
(4) Frankel, R., 'Talking in interviews: a dispreference for patient-initiated questions in physician-patient encounters'. In: G. Psathas, ed. Interactional Competence. Washington: University Press of America: 231-62
(5) West, C., Routine Complications: Trouble with Talk between Doctors and Patients. Bloomington: Indiana University Press, 1984
(6) Have, P. ten, '"Dus met deze medicijnen los ik dat probleem niet op": medicatie en de organisatie van medische interactie', Medische Antropologie 2/1 (1990): 51-6
(7) Mishler, E.G., The Discourse of Medicine: Dialectics of Interviews. Norwood, N.J.: Ablex, 1984
(8) Davis, K., Power under the microscope: toward a grounded theory of gender relations in medical encounters. Dordrecht/Providence, R.I.: Foris Publications, 1988
(9) Frankel, R.M., 'From sentence to sequence: Understanding the medical encounter through micro-interactional analysis', Discourse Processes 7 (1984): 135-70
(10) Have, P. ten, 'Und der Artz schweigt. Spechstunden-Episoden, in denen Ärtze auf Patienteninformationen sprachlich nicht reagieren'. In: K. Ehlich, A. Koerfer, A. Redder, R. Weingarten, Hrsg. Medizinische und therapeutische Kommunikation. Opladen: Westdeutscher Verlag, 1990: 103-121
(11) Mazeland, H., 'Die Kontextualität minimaler Redeannahmen im Artz-Patient-Diskurs'. In: K. Ehlich, A. Koerfer, A. Redder, R. Weingarten, Hrsg. Medizinische und therapeutische Kommunikation. Opladen: Westdeutscher Verlag, 1990: 82-102
(12) Houtkoop, H., 'Summarizing in doctor-patient
interaction'. In: T. Ensink et al., eds.
Discourse and Public Life.
Dordrecht/Providence, R.I.: Foris Publications, 1986: 201-21
** ** **